ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realizó en el marco de la Guía de Práctica Clínica para pacientes pediátricos con falla intestinal; la pregunta PICO fue la siguiente: P: pacientes de 0-18 años con resección ileal por cualquier causa; I: colestiramina; C: placebo, colestipol, colesevelam, dietas modificadas o suplementos dietéticos; O: frecuencia de deposiciones, cambio en el peso o masa de las heces y eventos adversos. a. Cuadro clínico: Los ácidos biliares son moléculas cuya función principal es ayudar en la digestión y absorción de lípidos. En personas sanas, más del 95% de ácidos biliares se reabsorben en el íleon terminal. La reabsorción insuficiente de ácidos biliares en el íleon terminal incrementa la concentración en el colon, produciendo diarrea secretora. Se estima que la malabsorción de ácidos biliares (MAB) afecta al 1% de la población de países occidentales y cerca del 90% de pacientes con resección ileal. El tratamiento de la diarrea por MAB consiste en un manejo dietético y farmacológico. Los pacientes con diarrea y esteatorrea moderada deben someterse a una dieta baja en grasas (30 g/día) con o sin adición de triglicéridos de cadena media. El tratamiento farmacológico se basa en secuestrantes de ácidos biliares como colestiramina, colestipol o colesevelam. b. Tecnología sanitaria: Colestiramina es un secuestrante de ácidos biliares que se une con alta afinidad a los ácidos biliares en el intestino para formar un complejo estable e insoluble que se excreta en las heces. Pese a no ser una indicación aprobada, se emplea hace varias décadas para el tratamiento de MAB. Su forma de presentación consiste en sachets conteniendo 4 gr de polvo. Las dosis empleadas para la diarrea por MAB deben adaptarse a la respuesta del paciente, con una dosis máxima de 36 gr al día. Los eventos adversos suelen ser dependientes de la dosis, siendo los más frecuentes: malestar gastrointestinal, dispepsia, flatulencia, estreñimiento, náuseas y vómitos. Colestiramina cuenta en Perú con un registro sanitario vigente. Según el observatorio de precios de medicamentos de DIGEMID, el costo más bajo en el sector privado de 100 sobres de colestiramina asciende a S/. 13.00 (S/. 0.13 por cada sobre) mientras que no se hallaron precios disponibles en el sector público. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de colestiramina para el tratamiento de diarrea por malabsorción de ácidos biliares secundaria a resección ileal en población pediátrica. METODOLOGÍA: La búsqueda de evidencia se desarrolló en Medline, Web of Science, The Cochrane Library y LILACS hasta el 04 de octubre de 2021, limitado a estudios en español o inglés. La búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) se desarrolló en repositorios digitales de agencias elaboradoras de estos documentos. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de GPC en PubMed. Se valoró el riesgo de sesgo empleado la herramienta de la Colaboración Cochrane. RESULTADOS: No se identificó ningún estudio en población pediátrica. Se consideró como evidencia indirecta cuatro estudios primarios desarrollados en adultos. Frecuencia de deposiciones: El estudio de Hofmann (1969) reportó una reducción en la frecuencia diaria de deposiciones (p<0.05) durante el tratamiento con colestiramina en pacientes con <100 cm de resección ileal, comparado con placebo. En pacientes con >100 cm de íleon resecado (n=8) no se observaron diferencias. Un segundo estudio de Hofmann (1972) reportó una disminución en la frecuencia de deposiciones diarias de pacientes con resección ileal <100 cm tratados con colestiramina y triglicéridos de cadena larga (TCL) o media (TCM), en comparación con solo TCL o TCM. En pacientes con resección ileal >100 cm, colestiramina redujo la frecuencia de deposiciones, aunque la mayor reducción se observó cuando se reemplazó TCL por TCM, ambos sin colestiramina (p<0.025). El estudio de Jacobsen reportó una reducción del número de evacuaciones fecales durante el tratamiento con colestiramina comparado con placebo (15 vs 23, p<0.05). El estudio de Williams reportó una disminución del número de deposiciones al día en pacientes tratados colestiramina comparado con una dieta control (2.3 vs 4.6; p=0.027). Volumen de masa fecal El estudio de Hofmann (1969) reportó que 4 de 6 pacientes con <100 cm de resección ileal alcanzaron una reducción significativa de la masa fecal comparado con placebo (p<0.05). En pacientes con >100 cm de íleon resecado (n=3), colestiramina no produjo reducción significativa de la masa fecal en ningún participante. El estudio de Jacobsen reportó una reducción del volumen de masa fecal durante el tratamiento con colestiramina comparado con placebo (p<0.05). El estudio de Williams reportó una disminución significativa de la masa fecal en pacientes tratados colestiramina comparado con una dieta control de 2000 Kcal con TCL (media: 394 gr/día vs 568 gr/día; p=0.027). Eventos adversos: Ningún estudio informó sobre la presencia de eventos adversos. Recomendaciones en GPC: Las GPC de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP) y de la Canadian Association of Gastroenterology (CAG) recomiendan colestiramina para el manejo de la MAB. Las GPC de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Cleveland Clinic, British Society of Gastroenterology (BSG), y American Gastroenterological Association (AGA) no recomiendan su uso en pacientes con resección ileal extensa. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria: Una ETS desarrollada por IETSI concluyó con evidencia limitada aprobar el uso de colestiramina para el tratamiento de pacientes con diarrea crónica por MAB. Sin embargo, su aprobación fue revocada un año después por tratarse de una indicación terapéutica "fuera de etiqueta". Evaluación de la calidad metodológica: Tres estudios tuvieron alto riesgo de sesgo de selección. Dos estudios tuvieron alto riesgo de sesgo de realización y detección. El riesgo de sesgo de reporte fue considerado poco claro en todos los estudios. Todos los estudios fueron considerados como alto riesgo de otro tipo de sesgos por un reporte insuficiente o nulo de las fuentes de financiamiento y el conflicto de interés de los autores. CONCLUSIONES: Los hallazgos sobre la eficacia de colestiramina no fueron concluyentes. Dos estudios reportaron una reducción en la frecuencia de deposiciones y volumen fecal en pacientes tratados con colestiramina, mientras que otros dos estudios mostraron una reducción significativa solo en pacientes con resección ileal <100 cm, y un efecto limitado o nulo en pacientes con resección ileal extensa (>100 cm). No se informaron resultados sobre la seguridad de colestiramina. Los estudios incluidos enrolaron un número pequeño de participantes, con periodos cortos de seguimiento, presentaron alta heterogeneidad en el diseño, características de los participantes e intervenciones, y tuvieron un alto riesgo de sesgo en la mayoría de dimensiones evaluadas. Dos GPC consideran el uso de colestiramina como terapia para pacientes con diarrea por MAB, mientras que cuatro GPC recomiendan limitar su uso en pacientes con resección ileal extensa. Una ETS realizada por IETSI (Perú) concluyó aprobar el uso de colestiramina para el tratamiento de pacientes con diarrea crónica por MAB. Sin embargo, su aprobación fue revocada un año después por tratarse de una indicación terapéutica "fuera de etiqueta".
Subject(s)
Humans , Child , Bile Acids and Salts/deficiency , Cholestyramine Resin/therapeutic use , Diarrhea, Infantile/drug therapy , Intestinal Absorption , Efficacy , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación del uso de la colestiramina en el tratamiento de pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica y refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas y tratamiento tópico. Las enfermedades hepatobiliares pueden causar un tipo de prurito sistémico, denominado prurito colestásico. La colestasis significa que existe una interrupción en cualquier fase desde la síntesis hasta la distribución de la bilis, y puede deberse a cualquier patología entre el hepatocito y la ampolla de Vater. La intensidad del prurito puede variar según la enfermedad y en el mismo paciente y su prevalencia es mayor en las colangitis intrahepáticas (80 %) como la cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP). Cuando sea posible, el manejo del prurito por colestasis extrahepática será la eliminación de la interrupción por medio de una intervención; en caso contrario, la práctica habitual es el uso de fármacos con escasa evidencia. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de colestiramina en el tratamiento de pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas y tratamiento tópico. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada eficacia y seguridad de colestiramina en el tratamiento de pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas y tratamiento tópico. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible. CONCLUSIONES: La colestasis que significa una obstrucción de la circulación de la bilis entre el hepatocito y la ampolla de Vater, puede producir prurito sistémico. Cuando la enfermedad se produce en los hepatocitos se denomina colestasis intrahepática y si esta se produce en las vías biliares, colestasis extrahepática. Las colestasis intrahepáticas se asocian con más frecuencia al prurito sistémico. El presente dictamen tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad del uso de colestiramina en el tratamiento de pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas. Para el manejo farmacológico del prurito colestásico (PC), la única GPC identificada (EASL 2009) recomienda el uso escalonado de varios agentes con diferentes mecanismos de acción y nivel de evidencia. En esta guía, la recomendación del uso inicial de colestiramina se basó en un reporte de 27 casos, y aunque el panel desarrollador de esta guía catalogó a esta información como calidad moderada, se trató de un estudio descriptivo sin grupo control y de baja calidad metodológica (Datta 1966). Una primera RS (Tandon 2007) que tuvo como objetivo evaluar varios agentes en el tratamiento de pacientes adultos con PC, identificó dos ECA que evaluaron los efectos de colestiramina comparado con placebo (Duncan 1984 y Di Padova 1984). Pero, debido a la heterogeneidad de ambos estudios (el estudio de Duncan incluyo a pacientes con colestasis intrahepatica, y el estudio de Di Padova con colestasis extrahepatica), sus resultados no fueron agregados en un metaanálisis y solo se describieron cualitativamente. Una RS más reciente Cochrane, tuvo como objetivo evaluar los efectos de diferentes tratamientos farmacológicos para prevenir o tratar el prurito en el cuidado paliativo de pacientes adultos. En esta RS, solo se describieron de manera cualitativa los resultados de dos ECA que evaluaron al medicamento colestiramina, un estudio Silverberg 1977 en pacientes con PU y el estudio Duncan 1984, en pacientes con PC. Ambos estudios reportaron algunos efectos positivos para colestiramina. Los tamaños de las muestras limitaron el valor de los resultados y debido a estas limitaciones, los autores de esta RS no presentaron ningún resultado acumulado en un metaanálisis del estimado del efecto de colestiramina. Toda la evidencia disponible respecto al uso de colestiramina para el tratamiento del PC, no permite determinar de manera contundente que colestiramina sea diferente al placebo en esta población. Debido a las limitaciones metodológicas de los estudios, la confianza en sus resultados es baja. En ausencia de evidencia substancial a favor o en contra del uso de colestiramina para niños que sufren de prurito por colestasis intrahepáticas crónica, creemos que no podemos concluir que sea diferente al placebo. En la actualidad la evidencia disponible de la eficacia y seguridad de la resina colestiramina en pacientes con PC se limita a unos escasos estudios de baja calidad metodológica. Después del estudio pobremente reportado de Datta 1966, se publicaron dos ECA en 1984 (Duncan 1984 y Di Padova 1984), los cuales incluyeron una muestra reducida de pacientes y, además, tienen poco valor para la pregunta PICO de este dictamen debido a limitaciones en su desarrollo y conducción. La tolerabilidad de colestiramina en pacientes con PC es comparable a la observada en otra indicación. En un estudio de Tonstad et al., 1996, que tuvo como objetivo determinar la eficacia y seguridad de colestiramina (8 g/día) en el tratamiento de niños entre con hipercolesterolemia familiar, se observó que los eventos adversos que motivaron a los pacientes a abandonar el uso de colestiramina fueron principalmente su mal sabor, y luego efectos adversos de naturaleza gastrointestinal, como vómitos, deposiciones sueltas, diarreas y dolor abdominal, observados también en los estudios que incluyeron a pacientes con PC. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI aprueba el uso de colestiramina en pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas y tratamiento tópico. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año, la continuación de dicha aprobación estaráÌ sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que reciban este tratamiento, a los reportes de seguridad que puedan surgir durante la farmacovigilancia activa, la nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo y a un análisis farmacoeconómico.
Subject(s)
Humans , Child , Pruritus , Cholestyramine Resin/therapeutic use , Histamine Antagonists/adverse effects , Cholestasis/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente informe expone la evaluación del uso de la colestiramina en el tratamiento de pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica y refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas y tratamiento tópico. Las enfermedades hepatobiliares pueden causar un tipo de prurito sistémico, denominado prurito colestásico. La colestasis significa que existe una interrupción en cualquier fase desde la síntesis hasta la distribución de la bilis, y puede deberse a cualquier patología entre el hepatocito y la ampolla de Vater. La intensidad ael prurito puede variar según la enfermedad y en el mismo paciente y su prevalencia es mayor en las colangitis intrahepáticas (80 %) como la cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP). Cuando sea posible, el manejo del prurito por colestasis extrahepática será la eliminación de la interrupción por medio de una intervención; en caso contrario, la práctica habitual es el uso de fármacos con escasa evidencia. OBJETIVO: Evaluar la mejor evidencia disponible respecto a la eficacia y seguridad del uso de colestiramina en el tratamiento de pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas y tratamiento tópico. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: La colestiramina es una resina de intercambio aniónico cuyo mecanismo de acción se basa en la fijación de las sales biliares en la luz intestinal, impidiendo su reabsorción. SL uso para aliviar el prurito en enfermedades colestásicas se ha reportado desde hace varias décadas atrás (Datta 1966; Sharp 1967). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de colestiramina en el tratamiento de pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas y tratamiento tópico. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). RESULTADOS: Solo se identificó una guía de práctica clínica (GPC) para el manejo del prurito colestásico (European Association for the Study of the Liver - EASL 2009) en el que se recomienda como tratamiento de primera línea a la colestiramina. Sin embargo, la evidencia en que se apoya tal recomendación es de baja calidad. El estudio Datta F 1966 incluyó a 27 pacientes con colestasis intrahepática y describe narrativamente ⢠que los pacientes consiguieron "alivio completo" o "alivio parcial" del prurito con el uso de colestiramina. Pero, este estudio de serie de casos no aporta con información de calidad, por ejemplo, se desconoce si los datos fueron recolectados de manera prospectiva o retrospectiva, no utilizaron una escala válida para medir el prurito, en su lugar, utilizaron desenlaces categóricos sin ninguna definición de "alivio completo" o "alivio parcial" del prurito, se describió pobremente la gravedad e intensidad del prurito y se desconocían los tratamientos anteriores. Posteriormente, se publicaron dos ECA que examinaron la actividad antiprurítica de colestiramina y mostraron algunos efectos de beneficio. Sin embargo, los estudios padecen de serias limitaciones metodologías que disminuyen de manera importante la confianza en sus resultados. Así, el ECA de Duncan et al., 1984 incluyó a ocho pacientes con colestasis intrahepática, ciego simple, sin periodo de washout, se usó una escala categórica y se desconoce la magnitud del cambio en la intensidad del prurito, que permita ser traducido en un beneficio clínico significativo desde la perspectiva del paciente. El estudio de Di Padova 1984 (diez pacientes, la mayoría con colestasis extrahepática) no describió la escala con la que midió el prurito y el método de ocultamiento de la aleatorización era incierta Ambas revisiones sistemáticas (RS) identificadas decidieron no agregar los resultados de estos dos ECA en un metaanálisis, debido a su heterogeneidad o limitaciones metodológicas y solo los describieron cualitativamente. No obstante, considerando toda la evidencia respecto al uso de colestiramina para el tratamiento del prurito colestásico (PC), se puede concluir que este medicamento no ha sido adecuadamente estudiado para determinar de manera contundente que sea diferente al placebo en esta población. Los estudios padecen de limitaciones metodológicas, el tamaño de muestra era demasiado pequeña y debido a su heterogeneidad en su diseño, sus resultados no pudieron ser agregados en un estimado único. Pero, así como debido a estas limitantes no se puede tener confianza de sus resultados de eficacia, tampoco se puede afirmar de manera contundente que colestiramina sea igual al placebo. En la ausencia de evidencia substancial a favor o en contra del uso de colestiramina para niños que sufren de prurito por colestasis intrahepáticas crónica, creemos que no podemos concluir que sea diferente al placebo. Por otro lado, la población de interés de esta evaluación incluye a niños que padecen de PC crónica, debido a enfermedades hepáticas graves y de rara ocurrencia, y que persisten con prurito a pesar del tratamiento con varios agentes incluidos en las recomendaciones generales del manejo de estas hepatopatías. La población de interés, ha usado la mayoría de los agentes recomendados en las guías EASL para el manejo general del prurito colestásico, excepto la colestiramina la cual está recomendada en primera línea. Considerando que el prurito es un síntoma agonizante que puede reducir dramáticamente la calidad de vida de los niños, causando privación del sueño, estado de ánimo depresivo e incluso ideas suicidas en los pacientes más afectados; es importante considerar el uso de un agente con potencial beneficio. La tolerabilidad de colestiramina en pacientes con PC es comparable a la observada en otra indicación. En un estudio de Tonstad et al., 1996, que tuvo corno objetivo determinar la eficacia y seguridad de colestiramina (8 g/día) en el tratamiento de niños con hipercolesterolemia familiar, se observó que la mayoría de los abandonos se debió al sabor desagradable de colestiramina. Después ce' sabor desagradable, los eventos adversos que motivaron a los pacientes a abandonar el uso de colestiramina fueron de naturaleza gastrointestinal, corno vómitos, deposiciones sueltas, diarreas y dolor abdominal. El sabor desagradable de la colestiramina fue una limitante constante de la tolerabilidad de colestiramina en todos los estudios. Aunque la evidencia no permite tener confianza en los resultados presentados tampoco permite determinar de manera contundente que el uso de colestiramina sea igual al de placebo. La población de interés de esta evaluación incluye a niños con enfermedades graves y que no han conseguido alivio del prurito, el cual puede disminuir considerablemente su calidad de vida, a pesar de múltiples tratamientos y para quienes ya no existe un tratamiento adicional disponible. Así, aunque existe alguna evidencia que sugiere que el uso de colestiramina ofrece algún beneficio en el alivio del prurito colestásico, esta evidencia es de baja calidad. Además, se tienen datos de un perfil de seguridad aceptable, además de ser un medicamento de costo asequible. Por lo tanto, el balance global de riesgo-beneficio y de costo-oportunidad de este medicamento en la población de interés puede considerarse de alguna manera favorable dada la circunstancia de no tener otras alternativas disponibles para el tratamiento de una patología que es seria y en una población vulnerable. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - 'ETS' aprueba el uso de colestiramina en pacientes pediátricos con prurito severo secundario a colestasis crónica refractarios a antihistamínicos, estimulantes de enzimas hepáticas; según lo establecido en el Anexo N° 01. La vigencia cel presente dictamen preliminar es de un año, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que reciban este tratamiento, a los reportes de seguridad que puedan surgir durante la farmacovigilancia activa, la nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo y a un análisis farmacoeconómico.
Subject(s)
Humans , Cholestasis/drug therapy , Cholestyramine Resin/therapeutic use , Histamine Antagonists/adverse effects , Cost-Benefit Analysis , Drug Tolerance , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta la mucosa del colon en forma continua, comprometiendo el recto y una porción variable de la extensión del resto del colon, sin la presencia de granulomas en la biopsia. En esta enfermedad, el sistema inmune reconoce esta porción del colon como ajena al cuerpo y lo ataca generando úlceras que caracterizan a esta enfermedad. Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. De igual forma, para ser incorporadas en el proceso de evaluación científica de la evidencia, cada intervención debe cumplir con los criterios establecidos en el Artículo 6o del Reglamento mencionado, según lo indicado en el Numeral 9 del presente informe. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Los tratamientos que son evaluados en este informe se pueden clasificar en inmunosupresores (azatioprina), antinflamatorios (mesalazina y sulfasalazina), inhibidores de secreciones de ácido gástrico (lansoprazol y omeprazol), agentes antioxidantes (colestiramina), y Anti-TNFs (adalimumab, golimumab e infliximab). Cada uno de estos tratamientos se utiliza en pacientes con distintos avances de la enfermedad ya para reducir el avance de ésta (azatioprina, mesalazina y Anti-TNFs), o para el alivio de algunos síntomas (lansoprazol, omeprazol y colestiramina). EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se extrajeron 31 revisiones sistemáticas que incluyen 11 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban la eficacia de adalimumab, golimumab e infliximab en pacientes con colitis ulcerosa moderada a grave. El tratamiento con adalimumab aumenta ligeramente el número de pacientes que cicatrizan su mucosa e incrementan su score IBDQ (calidad de vida) en más de 12 puntos, a las 8 semanas. El tratamiento con golimumab probablemente aumenta el número de pacientes que responden clínicamente a las 6 semanas, mientras que probablemente aumenta ligeramente el número de pacientes que remite y cicatrizan su mucosa a las 6 semanas. Además, golimumab probablemente no genera diferencias en cuanto a la calidad de vida (cuestionario IBDQ) de pacientes con colitis ulcerosa. El tratamiento con infliximab aumenta el número de pacientes que presentan respuesta clínica a las 8 semanas, mientras que reduce ligeramente el número de pacientes que reciben colectomía a las 54 semanas. No se encontró evidencia de eficacia de los tratamientos sobre una menor hospitalización o una menor estadía hospitalaria, ni estudios que evaluaran la eficacia en niños con colitis ulcerosa. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Para pacientes con colitis ulcerosa moderada o grave que sean refractarios a una primera línea de tratamiento (generalmente con anti-inflamatorios o inmunosupresores), se recomienda la proctocolectomía restauradora con reservorio íleo anal. Este procedimiento remueve completamente el colon y el recto, preservando el esfínter anal, generalmente produciendo una excelente función intestinal y continencia fecal. El reservorio ubicado en la zona pélvica interna sirve para los contenidos intestinales. Esta cirugía se puede realizar en etapas, en la primera etapa se puede realizar una colectomía subtotal más una ileostomía, o extirpación total de colon y el recto, con ejecución de un reservorio ileal que se protege con una ileostomía, luego en la siguiente etapa se cierra la ileostomía. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.
Subject(s)
Humans , Sulfasalazine/therapeutic use , Azathioprine/therapeutic use , Omeprazole/therapeutic use , Mesalamine/therapeutic use , Lansoprazole/therapeutic use , Adalimumab/therapeutic use , Infliximab/therapeutic use , Colitis, Ulcerative/drug therapy , Cholestyramine Resin/therapeutic useABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta la mucosa del colon en forma continua, comprometiendo el recto y una porción variable de la extensión del resto del colon, sin la presencia de granulomas en la biopsia. En esta enfermedad, el sistema inmune reconoce esta porción del colon como ajena al cuerpo y lo ataca generando úlceras que caracterizan a esta enfermedad. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALIZADAS: Adalimumab, azatioprina, golimumab, infliximab, mesalazina, lansoprazol, omeprazol, sulfasalazina y colestiramina. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se extrajeron 31 revisiones sistemáticas que incluyen 11 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban la eficacia de adalimumab, golimumab e infliximab en pacientes con colitis ulcerosa moderada a grave. El tratamiento con adalimumab aumenta ligeramente el número de pacientes que cicatrizan su mucosa e incrementan su score IBDQ (calidad de vida) en más de 12 puntos, a las 8 semanas. El tratamiento con golimumab probablemente aumenta el número de pacientes que responden clínicamente a las 6 semanas, mientras que probablemente aumenta ligeramente el número de pacientes que remite y cicatrizan su mucosa a las 6 semanas. Además, golimumab probablemente no genera diferencias en cuanto a la calidad de vida (cuestionario IBDQ) de pacientes con colitis ulcerosa. El tratamiento con infliximab aumenta el número de pacientes que presentan respuesta clínica a las 8 semanas, mientras que reduce ligeramente el número de pacientes que reciben colectomía a las 54 semanas. No se encontró evidencia de eficacia de los tratamientos sobre una menor hospitalización o una menor estadía hospitalaria, ni estudios que evaluaran la eficacia en niños con colitis ulcerosa. ANÁLISIS ECONÓMICO: Infliximab resultó ser la alternativa que presentó mayor efectividad. Sin embargo, la efectividad incremental en relación a adalimumab es sólo de 0,66 QALYs, superándolo en costes en aproximadamente un 45%. Infliximab y golimumab fueron los tratamientos que presentaron mayor costo en relación a adalimumab. En esto se incluyen los costos de efectos adversos serios, porcentaje de pacientes que se sometían a colectomía mientras estaban en terapia con algún biológico y los costos de administración de infliximab. Para este último se consideró un costo mayor, ya que como su administración es intravenosa se deben considerar las horas en que el paciente debe estar en una sala de observaciones para que se le administre el biológico. En cuanto a las agencias internacionales, Inglaterra recomienda el uso de adalimumab, infliximab o golimumab en pacientes con colitis ulcerosa moderada a grave, siempre y cuando la terapia convencional no funcione o no sea la adecuada. El impacto presupuestario calculado para el primer año de tratamiento fue de MM$1.810 para adalimumab, $MM2.424 para infliximab, y MM$353.378 para golimumab. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.